基于HFACS-MA的地铁事故人为因素研究

我国地铁事故数据利用率不足,难以对事故发生前的预防、事故发生时的现场决策、事故发生后的分析和定责提供理论支撑与帮助.基于HFACS-MA(地铁事故的人为因素分析与分类系统),将事故致因分析模型划分为事故致因层与事故反馈层,并对30起地铁事故案例进行因素分析.采用Apriori算法对事故人为致因进行关联度分析,并绘制事故致因链图.结果 表明,事故致因链中组织影响层涉及因素最多;监督不力是主要连接因素,需重点关注;事故处理不及时是导致事故扩大蔓延的最直接原因.     

铁路调车事故致因分析

铁路调车作业在铁路运输生产过程中具有重要的地位。从安全系统工程的角度分析了铁路调车作业安全因素、特性与调车事故的关系,重点阐述了调车事故致因,提出了显性和隐性致因的调车事故致因关系模型。调车事故的产生有显性致因和隐性致因？2？种致因,强调了管理组织作为潜在因素在事故致因中的重要性.提出强化管理组织机构作用提高调车安全水平的建议。     

基于STAMP-DEMATEL的既有建筑改造安全事故致因研究

城市更新背景下既有建筑改造将是大势所趋,而既有建筑改造安全事故逐年增多,危害到国家、企业和个人生命财产安全。厘清既有建筑改造安全事故的致因并针对性防范,对降低安全事故的发生频率具有重要现实意义。基于STAMP模型,分析并构建既有建筑改造项目安全事故的分层控制结构,并以此为框架识别和筛选事故致因因素;运用DEMATEL算法分析安全事故系统各层级致因因素之间的关联关系,辨识关键性致因因素;以泉州XJ酒店改造工程坍塌事故开展案例研究,验证STAMP-DEMATEL模型的适用性。结果表明：既有建筑改造项目分层控制结构包括物理层、现场基础层、运营层、政府及社会层等4个递进层级;政府社会层如五方责任主体监督监管失察、既有建筑改造施工标准体系不健全、企业行为规范缺失等原因因素属于导致既有建筑改造事故发生的高效力因素;物理层、基层如钢柱板件严重变形、应急预案缺失、改造技术方案安全性缺失、施工机械选择不当等结果因素属于诱发事故的直接因素;基于STAMP和DEMATEL的分析结果与案例事故报告高度贴合。所构建的安全事故致因模型可用于指导既有建筑改造施工安全管理。     

基于P-SR的事故致因理论模型及其在轨道交通的应用

为构建复杂系统事故致因模型,在基于扰动事故致因模型(P理论)的基础上,引入安全域(SR)对系统平衡态进行定量描述和深入分析,提出面向复杂系统事故致因分析的扰动-安全域模型(基于P-SR的事故致因理论模型)。该理论不但可以利用安全域状态空间统一描述多因素扰动在事故发展中的演变作用及动态过程,还可以用于定量评价系统安全状态及监控预警,显著提升了事故致因理论的科学性和可操作性。该理论应用到轨道交通中,有助于对轨道交通复杂系统事故致因进行全面、定量的分析,同时对事故预防提供科学精细的指导和操作依据。     

面向行车安全的高铁系统风险辨识与动态演化研究

为研究高铁行车安全风险致因因素动态演化过程，从高铁行车安全风险致因因素的关联关系视角出发，利用解释结构模型构建模糊多态贝叶斯网络结构，同时引入广义区间梯形模糊数进行风险概率计算，建立基于模糊贝叶斯网络的高铁行车安全风险致因因素动态演化模型，并进行了计算验证，证实了模型的有效性。结果表明：18项高铁行车事故致因因素间存在明显的层级结构和关联关系，并基于模糊多态贝叶斯网络风险概率计算，可以在多层级解释结构模型中确定风险动态演化路径，从而对风险动态演化路径中的关键因素进行提前预防控制，为高铁行车安全管理提供重要参考和依据。     

国际案例：国外轨道交通事故与处理

德国城际特快列车：应急预案让事故损失最小化德国高铁曾经在1998年6月3日发生过一场特大铁路事故，一列高铁列车行驶到埃舍德的一座路桥时；中出轨道．撞上路桥，造成101人死亡，88人受伤。惨剧发生后，德国相关部门组织全面的事故调查，找出事故原因是列车使用的双层车轮破损。于是，与事故车辆同型号的列车全部停驶检测，把存在安全隐患的双层车轮全部更换为单层车轮。重新运行之后．最高时速也由280公里降为160公里。事后，负有相关责任的官员和工程师也被送上法庭究责。     

动态变化论在机务行车安全风险管理中的运用

事故致因动态变化理论主要包括扰动起源事故理论和变化-失误理论.通过对事故致因理论中动态变化论的研究,分析导致行车安全事故的原因,加强防范措施,可有效提高机务系统在铁路运输中的安全风险管理水平.     

基于贝叶斯网络的城市轨道交通运营安全风险及防控研究

收集分析了64起城市轨道交通运营风险事件案例,基于事故致因过程分析,提取出28个风险元,并建立事故致因链;运用贝叶斯网络构建城市轨道交通事故风险互动关系的拓扑结构,对风险互动网络进行影响强度分析与灵敏性分析,结果发现人为与设备因素易引发系统其他风险乃至安全事件的发生,其中信息交互滞后、信号道岔设备故障、制动设备故障这3...     

高铁行车事故后果模糊综合评价

模糊综合评价是一种较为广泛应用的安全评价方法,但尚未应用于铁路行车事故后果评价。由于对影响高铁行车事故后果严重性因素进行量化的不确定性,提出应用模糊综合评价法评价高铁行车事故后果。介绍模糊综合评价原理和开展高铁行车事故后果模糊综合评价的步骤。采用模糊综合评价法,评价假定的高铁行车事故后果,结果与《铁路交通事故调查处理规则》要求相符。这表明高铁行车事故后果评价模型是可用的。     

蒸汽锅炉缺水事故分析与预防

据统计，在蒸汽锅炉爆炸事故中，因锅炉缺水而导致锅炉过热直至爆炸的概率较大，是锅炉爆炸事故树中重要的中间事件。经事故树分析，在锅炉缺水事故树中，警报器失灵对顶上事件发生的影响最大。依据分析结果，按基本事件的主次加强了相应预防措施。     

有限空间作业事故原因调查分析与处置

结合2016～2020年度安徽省发生的有限空间作业事故案例,对涉及到的行业、事故发生时间、触发因素等数据进行分析总结,并对事故的致因因素、模式、突出问题等要素进行了统计分析。综合多项有限空间环境事故发生因素,得出结论,导致有限空间作业事故第一主因为中毒、窒息;易发季节在春夏两季;事故主导原因为人的不安全行为。针对研究结论,提出了对有限空间安全作业的管理主要以人为出发点,加强安全管理的意识形态建立为主、安全措施投入到位为辅的有限空间安全作业指导意见。对有效组织人员安全疏散,减少交通运输、电、热力、仓储业等有限空间事故的人员保护具有重要意义。也为加强地下轨道交通工程等有限空间安全作业环境保障管理提供了理论的支持和操作的建议。     

30起食物运输污染事故调查分析

对17个车站货场1989-1999年10年间报告的30起食品运输污染事故案例统计分析发现，经现场调查及采样检验判定，污染事故实际15起，报告总准确率为50%。被污染的食品涉及粮食、副食、饮品等，其中因车辆不洁所致13起，不按规定混装所致2起。     

关于试行“保价及货运事故处理系统”处理货运事故的通知

为充分发挥“保价及货运事故处理系统”的作用，提高作业效率和理赔服务质量，决定试行“保价及货运事故处理系统”（以下简称“系统”）处理货运事故。要求如下：     

基于关联规则的地铁施工事故分析

针对地铁施工事故数据间关系日益复杂的特点,提出了多维关联规则在地铁施工事故数据的具体应用方法.利用关联规则工具挖掘出施工事故潜在的关系,具体展示了“人-机-环境-管理”和事故发生类型之间如何挖掘强关联规则的过程.通过找出可能导致地铁施工事故发生的频繁因素的组合,来发现施工坍塌事故发生的强关联规则.在评价强关联规则的基础...     

基于社会技术系统的高处坠落事故致因关联性研究

为系统分析高处坠落事故的产生机理,运用社会技术系统理论,分析个人子系统、技术子系统、组织管理子系统和环境子系统对事故发生的影响;通过文献分析、事故研究和专家讨论识别35个影响事故发生的致因因素,建立高处坠落事故宏观工效学模型(MM);再根据201份事故报告数据,运用社会网络分析(SNA)构建高处坠落事故致因关系网络,分析网络的中心度情况;采用潜在类别模型(LCA)分析主要致因的整体交互作用。研究结果表明:高处坠落事故关系网络中,存在40～64岁的普通工人、安全教育培训不到位和工人违规操作等核心节点,防坠落系统,护栏或安全网不合格等纽带节点,感知与决策失误等独立发挥作用节点;高处坠落事故存在4类典型MM,得出各类模型中主要致因的交互作用。综合各因素间相关性,提出针对性的高处坠落事故干预对策。     

行车事故致因的事变树模型

在剖析行车所涉及的人机环境系统中事变与事故关系的基础上，基于信息论的基本原理，提出了事变树（Ｉｎｃｉｄｅｎｔ Ｔｒｅｅ，简称ＩＴ）及其仿真数学模型，结合机车冒进信号的机理辩识，详细地阐述了ＩＴ的绘制步聚和功能，从而得到系统安全分析的新方法－事变树分析，为辩识铁路行车事故致因的动态过程提供一新思路，同时也展示了ＩＴＡ预测和控制事故的前景。     

事故机理理论的浅谈

事故机理理论系指人们从事故教训中不断分析总结,积累归纳出来的,对生产要素中的危险因素产生和发展成危害要素,直至导致事故发生的某种内在机理的描述。那什么是事故机理呢。它是指人们在一定环境和条件下进行劳动生产过程中,因生产要素中的各危险因素相互影响、相互作用和连锁反应,随着生     

铁路行车作业安全模型与事故致因分析

铁路行车事故是人的不安全行为、机车车辆与线路的不安全状态、管理缺陷和行车过程的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。本文建立了铁路运输作业安全模型，分析了系统中人、车、线、法、信、环等因素，研究事故致因对行车作业安全的影响。     

基于知识元表达的地铁隧道施工事故情景库设计

在地铁隧道施工安全风险管理和应急管理过程中,为充分、高效利用已发生的事故的历史经验,需全面、准确提取事故过程的关键信息,并将其结构化表达。基于知识元理论和情景理论,将事故过程片段化和情景化,提出包括表现层、情景层和知识层的地铁隧道施工事故情景表达通用层次模型。根据15个案例,分析事故特征并提取情景因素信息,提出事故情景知识元表达式;基于此,提出了情景库构建框架和流程以及应用方式。针对某坍塌事故进行了案例分析,结果显示,模型可以简练、完备地表达事故信息,可为应用历史事故大数据指导地铁隧道施工安全风险预警和事故应急决策提供参考。     

硫化氢职业中毒事故分析研究及对策

目的通过对近年来江苏省硫化氢职业中毒事故进行分析研究,提出防止硫化氢中毒发生的干预措施,减少硫化氢职业中毒的发生及因硫化氢职业中毒引起的死亡率。方法从江苏省安全生产监督管理局和各相关卫生机构收集近年来有关硫化氢职业中毒事故的资料,分析硫化氢中毒发生及由于硫化氢中毒发生引起死亡的情况,分析硫化氢中毒事故的危害性、严重性。结果近3年来江苏省硫化氢中毒事故高发,死亡率高,主要发生在食品、污水处理及化学工业等行业,因救援发生的中毒占中毒人数的28．07％;季节中毒事故发生频率集中在4～9月份,而以8、9月最高。结论在4．9月份硫化氢中毒事故高发季节的食品、污水处理、化学工业等高发企业进行硫化氢中毒的知识集中培训、加强安全防范意识、配备防护设施及个人防护用品等相应的措施,降低硫化氢中毒事故引起的发生。